國家醫療援助

國家醫療援助 (AME)，正式名稱為「Aide Médicale de l'Etat」，是法國的一項社會援助計畫，主要旨在支付非法居住在法國的外籍人士的醫療費用。

獲准此援助的條件是申請人已在法國居住超過三個月，且其財力資源低於通用健康保險 (CMU) 的上限。

該計畫由喬斯潘政府於2000年與通用健康保險 (CMU) 同時創立，取代了由各省資助的免費醫療援助。自那時起，右派不斷以財政、社會及象徵性理由，試圖限制其適用範圍。他們將社會保障體系可能偏離軌道、鼓勵非法移民的恐懼，與基於公共衛生方針保護弱勢群體的必要性對立起來。然而，克勞德·埃文 (Claude Évin) 與派崔克·斯特凡尼尼 (Patrick Stéfanini) 在其2023年的報告中總結道，沒有證據支持對濫用或詐欺的擔憂。

歷史

從1893年的免費醫療援助到2000年的國家醫療援助

國家醫療援助 (AME) 的前身是免費醫療援助 (AMG)，由1893年7月15日的法律創立：它讓最貧困的病患能免費獲得醫療服務。1945年社會保障體系創立後，1953年11月29日關於援助法改革的第53-1186號法令對該體系進行了明確規定，其第一條指出：「所有居住在法國的人，若符合法律規定的資格條件，均可受益於各種形式的社會援助[...]。」1983年7月22日的第83-663號法案補充了1983年1月7日關於市鎮、省、大區及國家之間權力劃分的第83-8號法案，透過將免費醫療援助 (AMG) 移交給各省，設立了省級醫療援助 (AMD)。1992年7月29日的第92-722號法律——調整了1988年12月1日關於最低融入收入 (RMI) 及對抗貧困和社會與職業排斥的第88-1088號法律——放寬了省級醫療援助 (AMD) 的申請條件，將其授予所有最低融入收入 (RMI) 的領取者。

由喬斯潘政府部長貝爾納·庫希內與瑪蒂娜·奧布里推動的1999年7月27日關於通用健康保險 (CMU) 的第99-641號法律於2000年1月1日生效，以國家醫療援助 (AME) 取代了省級醫療援助 (AMD)。該法律旨在以「通用」的健康保險計畫取代省級醫療援助 (AMD)，但由於（1993年8月24日關於移民控制及外國人入境、接待和居留條件的「帕斯夸法案」所規定的）合法居留才能享受健康保險的條件，使得針對無證移民的特定體系得以保留。

社會事務總監察局 (IGAS) 和財政總監察局 (IGF) 在2007年發表的一份報告中總結認為，應維持現有體系，並排除了將保障範圍僅限於緊急護理或定義特定治療組合的可能性。根據該報告，國家醫療援助 (AME) 遠非濫用的主要來源，而是實現了一項真正的公共衛生目標。

2011年改革

在尼古拉·薩科吉總統任內，法國衛生部長羅塞琳·巴舍洛於2010年6月16日向參議院財政委員會宣稱，「受益人需支付一筆費用」是必要的，並表示她打算在下一份2011年財政法案中提出此建議。政府的理由是國家醫療援助 (AME) 的成本多年來一直在上升（2009年增長15%，達到5.46億歐元）。2010年11月2日，法國國民議會通過一項法案，對國家醫療援助 (AME) 的申請設定條件。2011年財政法案引入了一項針對成年外籍人士的每年30歐元入門費，適用於2011年3月1日或之後提交的申請。此變更終結了收入低於每年審核金額的申請者可免費申請的規定。2011年，符合國家醫療援助 (AME) 資格的非法外籍人士是那些月收入不超過634歐元的人。隨著2011年的改革，只有其配偶和子女可以成為受益人。此前，直系尊親屬與旁系親屬也可成為受益人。《解放報》報導了「協會的憤怒」，指出「讓21萬名受益人支付30歐元，僅能帶來600萬歐元收入。」其他人則認為，該措施可能會增加政府支出。2011年，關於移民的貝松法案取消了市鎮社會行動中心 (CCAS) 和市鎮聯合社會行動中心 (CIAS) 編制國家醫療援助 (AME) 申請檔案的可能性。

2011年初，在改革投票通過兩週後，法國文獻局網站悄悄地發布了一份由社會事務總監察局 (IGAS) 和財政總監察局 (IGF) 撰寫的專家報告，其中解釋說入門費「在財政上不合適，行政上複雜，且充滿健康風險。」這份與政府立場相悖的文件被保密。各協會譴責此舉為「隱瞞資訊」和「對民主的否定」。

2012年7月31日，作為修正財政法的一部分，國會廢除了30歐元的自付額以及住院治療需事先授權的規定，兌現了法蘭索瓦·歐蘭德的競選承諾。此舉遭到右派譴責；多明尼克·蒂安（後來因「洗錢稅務詐欺」被定罪）認為，國家醫療援助 (AME) 因「詐欺」而成本「過高」，廢除自付額將「為非法移民敞開大門」。

2012年以來

自2012年起，右派多次試圖縮減或廢除國家醫療援助 (AME)，但每次措施都被國民議會擋下。

2012年9月，尚-法蘭索瓦·科佩（人民運動聯盟）呼籲廢除該援助，「緊急情況除外」，而國民聯盟則要求完全廢除。同年10月，由人民運動聯盟議員克里斯提安·雅各布和克勞德·戈阿斯根等人提出的一項法案，旨在規範國家醫療援助 (AME)。人民運動聯盟希望恢復2012年被取消的措施，並將事先同意程序擴展至所有門診護理。

2017年，廢除國家醫療援助 (AME) 被納入法蘭索瓦·費雍和瑪琳·勒朋的競選綱領，他們視其為移民的「抽水機」。艾曼紐·馬克宏則與眾不同，斷然拒絕撤回此計畫。2018年6月，共和黨參議員羅傑·卡魯奇在審議科隆法案和2020年財政法案期間，讓參議院通過了修正案，將國家醫療援助 (AME) 轉變為「緊急醫療援助」，條件是支付年費，且僅限於「嚴重疾病和急性疼痛」、懷孕相關護理、法定疫苗接種及預防醫學檢查。2019年，總統艾曼紐·馬克宏譴責「不符合庇護資格的人濫用醫療系統」，他希望將該計畫保留給這類人，此舉違背了一些共和國前進！黨和民主運動黨議員的意見。

愛德華·菲利普政府修改了居留時間要求（從在法國居住三個月改為非正規居留三個月），增加了首次申請需親自到初級健康保險基金櫃檯提交的要求，以及對於某些非緊急護理（髖關節或膝關節置換、白內障等）需有九個月的等待期。自2021年起，某些被視為「次要」的手術或治療，必須在申請國家醫療援助 (AME) 九個月後才能進行，申請必須向健康保險基金、醫院或醫療服務站提出，而不再是向市鎮、省級社會服務部門或協會提出。

2022年12月，共和黨參議員克里斯提安·克林格採納了羅傑·卡魯奇提案的大綱，並讓參議院通過了對2023年財政法案的修正案，以公共衛生醫療援助計畫取代國家醫療援助 (AME)。米歇爾·巴尼耶（共和黨）在2022年共和黨大會期間為廢除國家醫療援助 (AME) 辯護；這也是國民聯盟2022年總統選舉綱領中的一項措施。

2023年3月，共和黨參議員法蘭索瓦絲·杜蒙推動通過了對移民法案的修正案，將國家醫療援助 (AME) 改為緊急援助，僅限於「最嚴重的情況，且需支付印花稅」。其目的是「制止不受控制的援助發放，因其造成了移民的『虹吸效應』」。2023年9月17日，維羅妮克·盧瓦吉（共和黨）提出新提案，旨在減少該計畫的合格人數，引入九個月等待期，並阻止國家醫療援助 (AME) 受益人獲得交通票價減免。2023年12月，在關於新移民法案的聯合委員會談判期間，被右派逼到牆角的伊莉莎白·博恩承諾「在2024年初啟動對國家醫療援助 (AME) 的改革」。該法案指出，國家醫療援助 (AME) 將被保留，但將在2024年單獨研究。12月20日，伊莉莎白·博恩堅稱「絕無廢除國家醫療援助 (AME) 的問題」。成為總理後，加布里埃爾·阿塔爾宣布，將根據埃文-斯特凡尼尼報告，在2024年夏季前透過法規改革國家醫療援助 (AME)，此舉令各協會擔憂。

在巴尼耶政府領導下，審查國家醫療援助 (AME) 是新任內政部長布魯諾·勒塔約（共和黨）在2024年宣布的首批措施之一。極右派也要求此舉，儘管衛生部長熱納維耶芙·達里厄塞克（民主運動黨）一年前曾公開反對廢除它，且八位前衛生部長也對此發出警告。

運作方式

國家醫療援助 (AME) 由法國社會行動與家庭法典第L251-1條及其後續條款管轄。

受益人

該術語涵蓋三種不同的計畫。

• 「普通法」AME（佔AME支出的95%）有條件地按社會保障費率報銷提供給非正規居留身份外籍人士的護理費用。受益人名單列於法國社會行動與家庭法典第L251-1條。
• 「緊急照護」計畫（佔支出的5%）適用於那些尚無法根據普通法受益於AME的人，因為他們的申請仍在處理中，或因為他們不符合在法國的居住時間條件。只有對個人或未出生嬰兒至關重要的護理才被涵蓋。
• 「人道主義」AME 是一項邊緣性的豁免規定，需要衛生部長的同意。它使非居住在法國的人（每年少於一百人）能夠接受住院治療。

2015年，這項社會福利的典型受益人是「介於30至34歲之間的年輕男性」。三分之二的受益人居住在巴黎地區、隆河河口省和法屬圭亞那。尋求庇護者由通用健康保護計畫涵蓋，因此不符合AME的資格。

涵蓋的護理

自2011年起，AME排除了與醫療輔助生育、醫療價值低的藥物、若有學名藥可選則不報銷原廠藥，以及溫泉療程相關的護理。

馬約特的例外情況

AME在馬約特島不存在，但護理費用由地區衛生機構承擔。非正規居留身份者沒有任何保障，必須自付護理費用，儘管維權代表已提出要求。

成本

顧名思義，AME由國家預算資助，而非健康保險計畫。更確切地說，其支出是「健康」任務中「疾病保護」計畫的兩項行動之一（另一項是石棉受害者賠償基金）。

截至2020年12月31日，受益人數為382,899人，而2011年12月31日為208,974人，2003年12月31日為180,415人。預算在2012年為5.88億歐元，2007年為2.3348億歐元。2021年，參議院指出AME撥款相對於實際支出預算不足，導致赤字，以及「遏制流量的解決方案不足」。2022年，財政法案中提出的預算為10.79億歐元，其中普通AME為10.08億歐元，緊急護理為7000萬歐元，人道主義AME和被警方拘留者的醫療援助為100萬歐元。

2022年的這10億歐元相當於健康保險總支出（2549億歐元）的不到0.5%。

批評

儘管AME受到社會事務總監察局 (IGAS) 和財政總監察局 (IGF) 的密切監督（它們在2003年、2007年、2010年、2019年和2023年發表了報告），但它仍被指責存在濫用和功能失常。它經常受到質疑，主要來自右派和極右派的民選代表。

醫療保健機會不平等

為證明改變AME申請條件的正當性，例如，人民運動聯盟議員多明尼克·蒂安宣稱，「一個支付強制性社會保障金但沒有補充健康保險的工人，其保障比接受AME的非法外國人還差」，這是錯誤的，並助長了關於AME的虛假資訊流傳，以合理化其廢除或修改。

申請系統的困難

社會學研究顯示，獲得這項援助是一個困難重重的過程。

2019年，僅有51%的合格者獲得了保障。申請該計畫的過程複雜，主要隨著在該國居住時間的長短而增加，但即使在法國居住超過五年後，仍有35%的合格者沒有AME。法語流利程度是獲得AME的另一個主要決定因素，對於語言能力較差的人，受益比例降至17%。

2023年，各協會注意到申請AME的困難日益增加。親自到CPAM櫃檯提交申請，或在某些省份需透過網站或付費電話預約，過程緩慢，造成相當大的困難，且各省之間差異很大。

詐欺

2010年，法國國民議會人民運動聯盟黨團副主席尚·萊昂內蒂聲稱，AME被「詐欺集團」利用。人民運動聯盟議員兼泌尿科醫生貝爾納·德布雷也指出詐欺風險：據他所說，外國人會希望「我們給他們找出一個嚴重的疾病！有些人甚至願意接受四到五次手術」，以增加他們獲得合法身份的機會。

相反地，2010年的IGAS和IGF報告認為，詐欺風險低，成本上升（2009年+13.3%）並非由受益人數增加所致，而是由於醫院加強了對權利資格的控制，從而能更好地收回費用。強烈反對AME的克勞德·戈阿斯根在2011年承認，「觀察到的詐欺並不能解釋支出的增長」。

克勞德·埃文和派崔克·斯特凡尼尼在其2023年的報告中寫道，報告中所列的事實證明，該系統「監管良好 (...) 受到控制 (...) 未產生顯示非典型性、濫用或結構性詐欺的醫療消費[即使沒有任何東西可以]普遍防範濫用或詐欺的風險」。《世界報》總結該報告寫道：「與右派仍在煽動的、認為該系統易受詐欺的觀點相去甚遠，報告撰寫者指出，沒有證據支持『濫用』的說法，且有14%的案例受到審計，AME是『由健康保險局管理的審計率最高的福利』，儘管它僅佔總支出的0.5%。」

醫療旅遊

據《費加洛報》報導，AME的適用範圍很廣。在法國領土上停留三個月後，「AME 100% 涵蓋醫療和住院護理（按協定費率），無需預付款，項目包括：醫療和牙科護理、藥物、分析費用、住院和手術、某些疫苗接種和篩檢、避孕、自願終止妊娠等。」在法國停留九個月後，範圍進一步擴大至「非嚴重病症」的護理。這些包括招風耳切除手術、膝關節假體、肩關節假體、髖關節假體以及治療肥胖的胃束帶手術。對於所有這些服務，交通和物理治療也包括在內。直到2011年，醫療輔助生育 (MAP) 和溫泉療程也得到報銷。在一般媒體中，幾位醫生譴責了這種由納稅人買單的醫療旅遊形式。

根據世界醫生組織副主席尚-法蘭索瓦·科爾蒂的說法，這些指控是虛假的：「一些民選代表提到關於整容手術或溫泉療程的濫用評論，純屬幻想。」克勞德·埃文和派崔克·斯特凡尼尼也得出結論，「AME似乎並不是 prospective immigrants 的一個吸引因素」。對於醫生、研究員兼世界醫生組織副主席尚-法蘭索瓦·科爾蒂來說，「所謂的『虹吸效應』在現實世界中並不存在，這只是想像的產物。」

為AME辯護

廢除AME將在健康、經濟和倫理方面構成嚴重的公共衛生問題。限制最弱勢群體獲得醫療保健將導致漸進性疾病的傳播和惡化。結果將是大量患者延遲就醫，病情更嚴重，花費也更高。

基於此，大多數醫療組織的領導者都贊成維持AME：其中包括CSMF、MG France、UFML（法國自由醫學聯盟）、ISNI（全國實習醫師工會聯合會），以及大學教學醫院醫務委員會主席全國會議。

2023年10月，法國國家健康與生命科學諮詢倫理委員會主席尚-法蘭索瓦·德爾弗雷西表態支持維護AME，他認為這是一個不可或缺的機制：必須優先尊重個人尊嚴、博愛和團結。2017年，該委員會一份關於移民健康的意見書譴責了「將健康工具化作為遣返工具」的行為。其他類似的聲音也紛紛出現，例如來自醫院聯合會、醫師公會、世界醫生組織和Comede。

2023年11月11日，在一份發送給法新社的呼籲中，3500名醫生簽署了一份「不服從聲明」，以回應參議院通過一項廢除AME並將其轉變為「緊急醫療援助」的修正案。簽署者包括安托萬·佩利索洛和派屈克·佩盧。

在2023年11月28日發布的一份新聞稿中（以70票贊成，7票反對，8票棄權通過），法國國家醫學科學院重申維持AME的必要性，「這遵循了指導我們醫生倫理的原則，即有責任照顧任何病患，無論其法律地位如何。」並總結道：「國家醫學科學院重申反對任何限制護理範圍的做法，因為這意味著在緊急和非緊急護理之間進行人為的區分。」

在其2023年的報告中，克勞德·埃文和派崔克·斯特凡尼尼反對參議院用緊急醫療援助取代AME的計畫，認為這將增加「放棄護理」的情況，導致「相關人員健康狀況惡化，可能對公共衛生造成後果，並增加醫療機構的壓力」，最終增加醫療系統的成本。

國際比較

2019年的IGF-IGAS報告將AME呈現為歐洲最慷慨的體系之一，但這一結論在2023年的報告中受到質疑，克勞德·埃文和派崔克·斯特凡尼尼在該報告中將法國體系與德國、比利時、丹麥、西班牙、義大利、英國、瑞典和瑞士的體系進行了比較。他們觀察到「普遍難以理解這些體系」，但得出「法國體系，部分由於其集中化的性質，是所有體系中最結構化和最透明的」這一觀察結論。

參見

• 法國的貧困

參考書目

其他文件

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