事故分析

事故分析是為確定事故（可能導致單一或多重後果）的一個或多個原因而執行的過程，以防止類似事故再次發生。它是事故調查或事件調查的一部分。這些分析可能由一系列專家執行，包括鑑識科學家、鑑識工程師或健康與安全顧問。事故調查員，特別是航空業的調查員，俗稱為「錫罐踢客」(tin-kickers)。健康與安全以及病患安全的專業人士偏好使用「事件」一詞來取代「事故」。其追溯的性質意味著事故分析主要是一種定向解釋的實踐；分析師利用手邊的理論或方法進行，這些理論或方法指導了突顯和解釋事故現象的事件、方面或特徵的方式。這些分析對於確定預防未來事件發生的方法也極具價值。透過確定根本原因，它們能深入洞察導致事件發生的失敗之處。

順序

事故分析通常按四個關鍵步驟進行。美國職業安全與健康管理局（OSHA）將最後兩個步驟合併為一個最終步驟，即準備和發布報告。然而，大多數組織遵循某種形式的這些步驟，順序如下：

1. 事實收集：事故發生後，啟動鑑識程序以收集所有可能有助於理解事故的相關事實。這可以是實體證據、數位證據，和/或來自目擊者的第一手陳述。在職業場所，這也可能包括機械記錄、在場人員和操作程序。
2. 事實分析：鑑識程序完成或至少有了一些結果後，將事實匯總以呈現「全貌」。事故的歷程被重建並檢查其一致性和合理性。這也是分析方法可以發揮作用的地方。

1. 結論歸納：如果事故歷程的資訊足夠充分，就可以得出結論。這些結論可能是確鑿的發現，即直接的致因因素，也可能是一系列可能的促成因素。
2. 應對措施：在某些情況下，會制定應對措施或提出建議，以防止同類事故再次發生。分析步驟也有助於指出在此步驟中可以減輕的其他可能風險因素。這些應對措施可以是遵循控制層級來實施控制措施等。

方法

事故分析方法有多種形式。這些方法通常可分為四大類，區分了分析的方式和執行者。

1. 因果分析（根本原因分析）利用因果關係原則來確定事件的過程。雖然人們隨口說「一連串的事件」，但因果分析的結果通常呈現為有向無環圖的形式，節點是事件，邊是因果關係。不同的因果分析方法在其各自的因果概念上有所不同。
2. 系統性分析依賴於使用標準化的系統或模型來得出結論。這通常是由專家執行的嚴謹工作。這種方法幾乎沒有懷疑的空間，並且可以透過確保專家偏見不介入而帶來好處。
3. 專家分析依賴於領域專家的知識和經驗。這種分析形式通常缺乏嚴謹的（正式/半正式）方法論。這通常會影響分析的可證偽性和客觀性。當專家之間對結論有嚴重爭議時，這一點尤為重要。
4. 組織分析依賴於系統性的組織理論。大多數理論都意味著，如果一個系統的行為保持在理想組織的範圍內，那麼就不會發生事故。組織分析可以被證偽，且分析結果的客觀性可以被檢驗。為事故分析選擇一種組織理論，是基於被分析的系統符合該理論的假設。

模型

許多模型或系統已被開發出來，用以描述和分析事故。

一些常見的模型與危害分析模型相似。當用於事故分析時，它們是反向操作的。模型不是試圖識別可能的問題和減輕這些問題的方法，而是用來找出已經發生的事件的原因。這些模型的常見類型包括五個為什麼模型、石川圖（魚骨圖）、故障樹分析（FTA）或失效模式與效應分析（FMEA）。

1. 五個為什麼模型：亦稱為「為什麼-因為」模型，此模型利用將事件分解為細節的想法。詢問某事為何發生，以及是什麼導致了那件事的發生。它被用來確定確切的原因，並且可以遠遠超出簡單的「五個」為什麼。
2. 石川圖：考慮了可能導致問題的環境、人為、方法和設備原因。使用此模型，事故分析師可以從問題反向追溯，以發現並減輕潛在原因。
3. 故障樹分析：使用樹狀的「是/否」因果分析來確定故障的潛在原因。在事故分析中，它可以在事後用來確定主要因素。此模型像流程圖一樣運作，幫助顯示可能影響事件結果的所有流程和系統。
4. 失效模式與效應分析：此模型使用量化值來表示如機率和嚴重性等質化指標。這些值的等級為1–5，1為最不可能或最不嚴重，5為最可能或最嚴重。然後將機率和嚴重性值放入風險矩陣中以確定總體風險。這在事件分析中可能很有益，因為它有助於確定事件發生後可能出現的其他風險因素。

利用照片提取證據

一旦事故現場調查員和執法人員收集了所有可用數據，就可以使用相機匹配、攝影測量法或影像校正來確定事故現場照片中顯示的實體證據的確切位置。

1. 相機匹配：相機匹配使用顯示各種證據點的事故現場照片。該技術使用 CAD 軟體創建事故現場和路面的 3D 模型。然後將所有測量數據和照片導入像 3D Studio Max 這樣的三維軟體包中。接著可以相對於 3D 路面定位虛擬相機。然後將實體證據從照片映射到 3D 路面上，以創建三維事故現場圖。
2. 攝影測量法：攝影測量法用於從原始的二維照片中確定事故現場上物體的三維幾何形狀。這些照片可用於提取事故清理後可能丟失的證據。將來自多個視角的照片導入像 PhotoModeler 這樣的軟體中。然後，鑑識工程師可以選擇每張照片中的共同點。軟體將計算出每個點在三維座標系中的位置。
3. 影像校正：攝影影像校正也用於分析在事故現場可能未被測量的證據。二維影像校正將單張照片轉換為俯視圖。可以使用像 PC-Rect 這樣的軟體來校正數位照片。

現代事故分析技術

近期的技術進步顯著提升了貨車碰撞分析的過程，使調查人員能夠以更高的精確度和效率來理解、預防和解決事故。這些創新提供了關於事故原因的詳細見解，有助於確定責任，並有助於改善整體道路安全。

• 無人機與空中影像：無人機是配備高解析度相機和感測器的無人飛行載具（UAV），用於捕捉事故現場和工作場所的影像、影片和 3D 地圖。無人機能夠在不危及調查人員的情況下，快速勘察並捕捉事故現場或危險地點。
• 相機或閉路電視：提供事件發生前和發生時的影片片段，有些還能提供多個角度的畫面。其他相機，如熱像儀或監視攝影機，可以在風險變得過大之前偵測到危險或不安全行為。
• 人工智慧（AI）：改善風險評估，並確保更快的緊急應變。它實現了數據驅動的安全決策，減少了製造、建築和物流等行業的工作場所危害。
• 擴增實境（AR）：讓調查人員能夠在沒有實體限制的情況下研究事故現場，從而提高準確性、安全性和效率。它透過模擬真實世界的事故來加強培訓，減少暴露於危險之中，並促成航空安全領域的全球合作。

隨著這些技術的進步，事故分析不斷發展，提供了更精確、由數據驅動的見解，從而增強了安全性、簡化了調查流程，並為法律和保險程序提供了支持。

人為疏失

人為疏失分為兩大類：失誤和違規。失誤是無意的行為，指工作人員因缺乏知識或培訓而做出錯誤的決定。違規是故意偏離規則或程序的行為，通常是出於善意，為了高效地完成任務。這些違規行為通常源於不良的任務或設備設計、不切實際的程序，或缺乏理解。要處理違規行為，需要理解其發生的原因，改進設計，使規則更具實用性，並讓工作人員參與制定安全程序。

為了有效管理人為疏失，公司應專注於識別關鍵的人為失誤，評估影響績效的因素（PIFs），並實施預防措施，如改進培訓和任務設計。事件調查應超越指責「操作員失誤」，而是分析失敗的根本原因。在管理人為疏失方面的常見陷阱包括：假設工作人員總能發現並糾正問題、過度依賴培訓來防止疏忽和失察、在風險評估中忽略人為因素，以及在安全分析中低估人為失誤的機率。

OSHA 事件報告

雇主必須在 8 小時內報告死亡事故，並在事件發生後 24 小時內報告住院、截肢和失明。這些報告要求適用於美國大多數私營部門的雇主，農場和政府實體除外。各州的 OSHA 計畫可能有稍許不同的要求，因此雇主應核實其所在州的具體規定。

有三種方式向 OSHA 報告事件：

1. 致電當地的 OSHA 辦公室
2. 使用 24 小時 OSHA 熱線 (1-800-321-6742)
3. 線上報告。

報告時，雇主必須提供關鍵細節，如企業名稱、受影響的員工、事件的日期和時間、地點、簡要描述以及聯絡人的資訊。某些與工作相關的車輛事故必須報告，特別是如果發生在建築工地區域內，但在公共街道上或使用公共交通工具時發生的事件通常可獲豁免。

有些案例需要澄清：

• 截肢必須隨時報告。
• 如果員工在工作中突發心臟病導致住院或死亡，應當報告，以便 OSHA 決定是否有必要進行調查。
• 如果死亡發生在 30 天內，該事件仍須報告。
• 臨時工的傷害必須由提供日常監督的雇主報告。

報告事件並不一定會自動觸發 OSHA 的調查，但雇主應隨時做好準備。遵循 OSHA 標準 1904.39，保持準確的傷害和疾病記錄，並透過定期的安全會議將工作場所安全放在首位，可以幫助企業保持合規並提高整體安全性。閱讀公司提交的事件報告可以對事件的發生提供一些洞見。

外部連結

• Acci-Maps
• Safety through Organisational Learning (SOL)
• Systems-Theoretic Accident Model and Process (STAMP)
• U.S. National Transportation Safety Board
• Why-Because Analysis (WBA)